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世田谷慢性腎臓病（CKD）対策ネットワーク

地域の医療機関の先生方へ

拝啓

 

時下、先生方におかれましては、未曽有の災禍の中ご苦労はいかほどかと拝察致します。日頃より医療連携に於きまして、多大なるご支援を賜り、誠に有難うございます。 

　さて、我が国の新規透析患者数を減少させる対策の一環として、2018年より特定健診の項目に慢性腎臓病（CKD）の指標となる腎機能（eGFR）が追加されております。これを機に世田谷区医師会地区の住民の生活の質の維持・腎臓病悪化防止の観点から、かかりつけの先生方と基幹病院の腎臓専門医と関係団体の協働による取り組みを目的として、2020年3月に世田谷CKD対策ネットワークを立ち上げました。

CKDの早期対策のためには、ネットワークによる地域に根付いた、かかりつけ医と腎臓専門医との連携が重要です。この度、世田谷区医師会における円滑な腎臓専門医との連携のために、連携ガイドを作成しましたので、患者さんのご紹介の際にご活用頂けますと幸いでございます。またご紹介頂いた際にはかかりつけ医の先生方のご要望を反映させるために今後の診療の方針（併診希望・逆紹介希望等）もお伺いしながらかかりつけ医の先生方と腎臓専門医との二人主治医制度を進めていきたいと考えております。紹介状や連携ガイドにつきましては、以下にリンクをつけさせて頂きました。紹介状はあくまでも例ですので、ご参考にして頂き、各ご施設のフォーマットの紹介状を使用して頂いて構いません。また今後、Web等何らかの形で学術集会も開催していきたいと思いますので、随時ご紹介させて頂きます。世田谷区慢性腎臓病（CKD）対策ネットワークへのご協力、よろしくお願い申し上げます。

 

敬具

 

2020年8月吉日

 

世田谷CKD対策ネットワーク 代表世話人

青葉病院 腎臓内科

長谷　弘記

 

事務局

東都三軒茶屋クリニック　腎臓内科

大坪　茂

役員紹介

●代表世話人

長谷　弘記（青葉病院）

 

●世話人

岩﨑　昌樹（吉川内科医院）

加藤　徳介（加藤医院）

鴻上　健一（鴻上内科医院）

吉田　啓　（ひらくクリニック）

大坪　茂　（東都三軒茶屋クリニック）事務局

​

●顧問

今村　吉彦（玉川病院）

常喜　信彦（東邦大学医療センター大橋病院）

 

●会計

岩﨑　昌樹 （吉川内科医院）

 

●監事

吉田　啓　（ひらくクリニック）

世田谷CKD対策連携ガイド

この紹介状は例ですので、上記内容を参考にして、

各ご施設のフォーマットの紹介状を使用していただいてかまいません。

このような患者さんをご紹介ください

●尿蛋白1+以上 または 尿蛋白/Cr比が0.5g/gCr 以上

 

●尿蛋白±かつ尿潜血1+以上

 

●eGFRが低下している場合

[40歳未満の場合]

eGFR 60 mL/min/1.73㎡未満

　

[40歳以上の場合]

eGFR 45 mL/min/1.73㎡未満

　

[80歳以上の場合]

尿所見が正常で eGFR 30~45mL/min/1.73㎡で安定していれば紹介は不要）

 

●3ヶ月以内に30%以上の腎機能の悪化を認める場合

再紹介基準

専門病院への定期受診前でも以下の状態になりましたら、専門病院へ再紹介をお願いいたします。

●eGFRの急激な低下（3ヶ月以内に血清Cr値が30%以上の上昇）

●血清K値5.6mEq/L以上

●著明な体重増加・浮腫・心不全症状

●急激な尿たんぱくの増加（尿蛋白/Cr比が前値の2倍以上）

●血圧のコントロールが不良な場合

●Hb9.0g/dL以下に初めて低下した場合

今後の方針をお知らせ下さい

●CKD評価終了後は当院での診療希望

●定期的な併診希望

●CKDに関してのみ腎臓専門医で加療希望

●全面的に腎臓専門医で加療希望

●その他（　　　　　）

かかりつけ医が行うフォローアップについて

●G1、G2 (e-GFR≧60mL/min/1.73㎡）は、かかりつけ医でフォローアップ

  • 検査実施間隔：3〜6カ月ごと（専門病院より提案させていただきます）

  • 検査項目：尿定性（可能であれば尿蛋白、尿Crを定量し尿蛋白／Cr比）,BUN, Cr, Alb, LDL-C, HDL-C, TG, UA,血算
    糖尿病患者ではHbA1c、尿アルブミン（3カ月に1回）

 

●G3, G4 (15≦e-GFR<60mL/min/1.73㎡) は、かかりつけ医と専門病院でフォロー

  • 検査実施間隔：1〜3カ月ごと（専門病院より提案させていただきます）

  • 検査項目：尿定性（可能であれば尿蛋白、尿Crを定量し尿蛋白／Cr比）,BUN, Cr, Alb, LDL-C, HDL-C, TG, UA, Na, K, Cl, Ca, P, 血算
    糖尿病患者：HbA1c (貧血があればグリコアルブミン）
    貧血患者：Fe, TIBC, フェリチン

 

●G5 (e-GFR<15mL/min/1.73㎡) は、基本的には専門病院でフォローアップ

透析導入の準備があるため、基本的には専門病院で治療いたします。

透析導入見合わせ（透析非導入）の場合はフォローアップ施設に関して要相談。

（在宅療養困難時に専門病院への入院は可能ですが、転院をお願いする場合があります）

かかりつけ医で行う治療について
血圧管理：管理目標値
青葉病院・三軒茶屋ブレストセンター　血圧管理　管理目標値

※収縮期血圧110mmHg未満へは降圧しない。

青葉病院・三軒茶屋ブレストセンター　血圧管理　管理目標値
糖尿病：管理目標値
HbA1c7.0%未満

※腎機能低下例では、赤血球寿命の短縮やエリスロポエチン製剤の影響により、HbA1c値が実際の血糖値を適切に反映しない。グリコアルプミン、血糖値による血糖管理を考慮。

血圧管理：管理目標値
青葉病院・三軒茶屋ブレストセンター　脂質異常　管理目標値

※ロスバスタチン（クレストール）腎機能低下で用量調整が必要。

Cr30mL/min未満で2.5mgより開始しMax5mg。

他スタチンは腎機能正常と同量を慎重投与。

​

※スタチン単独での脂質管理困難な場合はエゼチミブ（ゼチーア）併用。

 

※CKDではフィプラート系薬の使用は腎障害の危検因子となる可能生がある。


ベザフィブラート（ベザトールSR）：Cr2.0mg/dL以上は禁忌

フィノフィプラート（トライコア・リピティル）：Cr2.5mg/dL以上は禁忌

 

※スタチン、フィプラート系薬の併用は原則禁忌（横紋筋融解）

脂質異常：管理目標値

6.0mg/dL未満

血清尿酸値8.0mg/dL以上で薬療法を開始。

　

※アロプリブール（アロンシトール・ザイロリック）：Ccr<50mL/min用量調整必要。

10<Ccr<50 50~100mg/1X、Ccr<10 50mg/1✕減量が必要。

​

※フェブキソスタット(フェブリク)：少量より慎重投与。

貧血：管理目標値

11≦Hb＜13mg/dL

年齢、既往症や合併症によってHb目標値が異なりますので、専門病院で目標Hb値を設定いたします。

エリスロポエチン製剤、鉄剤など具体的治療法のご提案をいたします。

カリウム：管理目標値

4.0~5.5mEq/L

血清K値5.6Eq/L以上の場合には、専門病院に紹介してください。

食事療法、内服薬を確認いたします。

動画

世田谷CKD対策ネットワーク腎臓病専門医と連携のご提案（青葉病院　長谷 弘記先生）、一般内科診療におけるCKDの重要性（吉川内科医院　岩崎 昌樹先生）の動画を紹介いたします。ご参考にして頂けば幸いです。

世田谷CKD対策ネットワーク腎臓病専門医と連携のご提案

青葉病院院長　長谷　弘記先生

 一般内科診療におけるCKDの重要性

吉川内科医院　岩崎　昌樹先生

専門病院リスト

●自衛隊中央病院 腎臓内科

  • 診察日：火曜日〜金曜日午前


  • 初診外来受付時間：8:30〜11:30


  • 初診の事前予約は取れません


  • 予約外で受付時間内にお早めにお越し下さい（検査がある場合があります）

  • 休診の場合がありますので、事前にご確認ください

  • TEL：03-3411-0151


  • FAX：03-3411-0461

 

●医療法人財団青葉会 青葉病院 腎臓内科

  • 診察日：月、木、金曜日 午後  火、水曜日　午前

  • 初診外来受付時間：午前8:45〜11：30,午後13:00〜15:30

  • 患者自身またはかかりつけ医より初診予約可能

  • 予約受付
    TEL：03-3419-7111
    平日土曜日 8:45〜17:00

  • FAX：03-3419-7114

 

●公益財団法人日産更生会 玉川病院 腎臓内科

  • 診察日：火,金曜日 午後 水,木曜日 午前


  • 初診外来受付時間：午前8:30〜11:30,午後12:30〜15:30


  • 紹介状がある患者は自身でご予約可能

  • かかりつけ医からの予約は連携支援センターでお受けします

  • 予約受付
    TEL：03-3700-1151
    10:00〜12:00,14:00〜16:00

  • 連携支援センター
    TEL：03-3700-2779
    FAX：03-3700-1330 (直通）
    平日 8:30〜17:00 土曜 8:30〜12:15

 

●公立学校共済組合　関東中央病院 腎臓内科


  • 診察日：月、火、金曜日 午後（初診は基本的に金曜日午後のみ）


  • 紹介状のある場合、かかりつけ医からの予約は地域医療室でお受けします

  • 予約受付 地域医療連携室

    TEL：03-3429-1346
    FAX：03-3429-1702
    平日8:30〜17:15

 

●東邦大学医療センター大橋病院 腎臓内科

  • 診察日：月曜日～土曜日午前（第3土曜日は休診）

  • 初診外来受付時間：8:30～11:30


  • 紹介状がある患者は自身で初診予約可能

  • 予約センター TEL：03-3481-7325（直通）
    （平日9:00～16:00 土曜9:00～13:00）


  • かかりつけ医　専用TEL：03-3481-7385
    平日9:00～17:00 土曜9:00～13:00

  • FAX：03-3468-6191


​

●独立行政法人国立病院機構　東京医療センター　腎臓内科

  • 診察日：月曜日～金曜日午前 初診外来受付時間：8:30～11:00

  • 紹介状がある患者は自身で初診予約可能

  • 予約センター TEL：03-6859-4895（直通）
    8:30～16:00月～金（祝日除く）

  • かかりつけ医　専用TEL：03-3411-2595
    平日8:30～17:00

  • FAX：03-3411-2596

​

●国家公務員共済組合連合会 東京共済病院 腎臓高血圧内科

  • 診察日：月曜日～金曜日午前 初診外来受付時間：8:30～11:30


  • 紹介状がある患者は自身で初診予約可能


  • かかりつけ医からの予約は医療連携室でお受けします


  • 医療連携室
    TEL：03-3792-6699（直通）
    8:30～19:30月～金（祝日除く）


  • FAX03-3712-1199

 

●国家公務員共済組合連合会 三宿病院 一般内科（腎）

  • 診察日：火曜日午後、木曜日 午前


  • 初診外来受時間：12:30～15:00


  • 初診の方は予約は取れません

CKD対策ネットワーク役員腎臟内科專門診療所リスト

●駒沢腎クリニック

  • 診察日：火木土曜日　午前・午後

  • 初診外来受付時間：9:00〜17:00

  • 腎性貧血治療、透析導入、維持血液透析、維持腹膜透析、訪問診療対応可能

  • 予約TEL：03-3411-7377
    ​平日 10:00〜18:00 土曜 10:00〜17:00

  • FAX：03-3411-9801

​

●吉川内科医院

  • 診察日：月～金曜日 午前・午後 土曜日午前
    腎臓専門医が外来担当しているのは月曜日午前、水曜日午前午後、土曜日午前
    お急ぎの場合は腎臓専門医不在時に受診されても構いません。2回目以降、専門医の外来で対応いたします。

  • 初診外来受付時間：午前8:00〜12:00午後14:00〜18:00

  • 腎性貧血治療、透析導入、維持血液透析、維持腹膜透析、訪問診療対応可能

  • 予約不要

  • TEL：03-3323-0661
    平日8:00〜18:00 土曜8:00〜12:00

  • FAX：03-3327-4132

 

●ひらくクリニック

  • 診察日：月火水金土曜日午前

  • 初診外来受付時間：9:00～12:00

  • 予約 TEL：03-3308-0900
    月火水金土曜日 9:00〜17:00

  • FAX：03-3308-0909

  • 腎性貧血治療、透析導入、維時血液透析、腹膜透析導入、維持腹膜透析、対応可能

 

●東都三軒茶屋クリニック

  • 診察日：月水木土曜日午前午後

  • 初診外来受付時間：午前 9:00～11:30 午後13:00~17:00

  • 予約 TEL:03-6805-3750
    平日、土曜日 9:00〜17:30

  • FAX:03-6305-3790

  • 腎性貧血治療、透析導入、維持血液透析、腹膜透析導入、維持腹膜透析、訪問診療対応可能

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